Videolaparoscopia

Introdução

A cirurgia laparoscópica foi uma grande revolução que ocorreu nas últimas décadas em decorrência do progresso médico-tecnológico. Grande parte dos procedimentos em Cirurgia Geral são realizados hoje com essa abordagem minimamente invasiva e, para alguns casos, considerada como a técnica padrão ouro. Novos equipamentos para uso na cirurgia videolaparoscópica tem sido desenvolvidos como grampeadores endoscópicos e instrumentos que utilizam energia bipolar ou ultrassônica adjuvantes para um procedimento cirúrgico mais rápido e seguro.

O diagnóstico de afecções na urgência, com o uso da laparoscopia, tornou-se mais fácil e, especialmente para o sexo feminino, permitindo sob visão direta a confirmação diagnóstica e seu pronto tratamento. Doenças como gravidez ectópica, peritonites, diverticulite de Meckel, apendicite, cistos hemorrágicos de ovários, entre outras, podem ser diagnosticadas e tratadas por via videolaparoscópica (VLP).

A cirurgia VLP traz consigo inúmeras vantagens para o paciente por proporcionar menor dor no pós-operatório, incisões menores, retorno mais precoce às atividades laborais, menor chance de desenvolvimento de hérnias, menor incidência de infecções de feridas operatórias e amplo acesso a toda cavidade abdominal.

Entretanto, a videolaparoscopia demanda maior necessidade de treinamento do cirurgião, ainda pouco comum nas residências médicas espalhadas pelo Brasil e frequentemente demandando maior número de horas de treinamento em cursos extra curriculares. Cirurgiões que praticam a videolaparoscopia sobretudo na urgência, certamente possuem expertise e treinamento diferenciados.

Histórico

A necessidade médica por novas tecnologias sempre motivou o desenvolvimento de novos materiais. O início das abordagens endoscópicas veio através da Ginecologia com o estudo especular realizados em mulheres grávidas. A partir de então, foi apenas no inicio do século XX que a tecnologia se desenvolveu ao ponto de conseguirmos acessar a cavidade intra-abdominal. A primeira laparoscopia foi realizada pelo Cirurgião alemão Georg Kelling, em 1901, em um cão. Em humanos, a primeira cirurgia VLP foi realizada em 1911 pelo sueco Hans Christian Jacobaeus.

Com o passar dos anos, inúmeras conquistas foram realizadas até que em 1987, em Lyon na França, Philippe Mouret realizou a primeira colecistectomia videolaparoscópica, com exposição do hilo hepático por retração cefálica do fundo da vesícula. Nessa época, não existia a videocâmera e o cirurgião ficava literalmente deitado sobre o paciente.

Em 1988, François Dubois realizou a primeira colecistectomia em humanos com a descrição de técnica com múltiplas punções. No final da década de 1980, com o surgimento da videocâmara acoplada ao sistema óptico, iniciou-se a era da videolaparoscopia como hoje conhecemos. Esses procedimentos utilizam pequenas incisões, com menor dano tecidual, menor repercussão metabólica e menor resposta inflamatória.

Há poucos anos, cirurgiões tradicionais se igualaram aos jovens cirurgiões quanto à necessidade de aprendizado e treinamento videolaparoscópico. No panorama atual, procedimentos cirúrgicos como a colecistectomia ou retirada da vesícula biliar possuem como técnica padrão a videolaparoscopia, procedimento que traz inúmeros benefícios comprovados pela literatura médica contemporânea.

Equipamentos

Os procedimentos por laparoscopia são acompanhados de um conjunto de equipamentos imprescindíveis para a boa prática da cirurgia.

Cirurgia de urgência

A laparoscopia vem sendo cada vez mais utilizada no cenário das urgências cirúrgicas. O abdome agudo não traumático, o trauma abdominal fechado e os quadro de abdome agudo são condições clinico-cirúrgicas cada vez mais indicadas para sua realização, sendo a sua principal contra-indicação a instabilidade hemodinâmica do paciente.

A principal indicação para a laparoscopia no abdome agudo não traumático está quando existe alguma dúvida diagnóstica e esgotou-se todos os recursos propedêuticos complementares. A apendicectomia ou colecistite aguda, por exemplo, tem menor morbidade do que a convencional, pois evolui com menor taxa de infecção de parede abdominal e menor tempo de internação hospitalar, além de mais rápido retorno às atividades laborais.

No trauma, tendo como condição base a estabilidade hemodinâmica do paciente, podemos utilizar a videolaparoscopia para diagnóstico de lesões diafragmáticas, aspiração de conteúdo hemorrágico intra-abdominal, entre outras.

Contraindicações

A principal contraindicação à laparoscopia é a instabilidade hemodinâmica. No restante dos casos, teremos algumas contraindicações relativas como paciente não colaborativo, distúrbios de coagulação não corrigidos, insuficiência cardíaca congestiva grave, peritonite difusa grave e presença de grande distensão abdominal. Incisões previas podem modificar o posicionamento habitual dos portais, exigindo por vezes, a utilização da técnica aberta. Pacientes idosos tem um risco maior de complicações pela combinação de anestesia geral e pneumoperitôneo.

Complicações

Algumas complicações podem ocorrer durante uma cirurgia de videolaparoscopia. Porém, se foram tomadas as medidas de segurança necessárias para um bom procedimento dentro dos padrões estipulados, esses eventos serão consideravelmente reduzidos.

• Enfisema subcutâneo: geralmente decorrente do acúmulo de gás no subcutâneo após a punção da parede abdominal.
• Sangramento: geralmente relacionada à passagem do primeiro trocarter quando incidentalmente se atinge algum vaso abdominal.
• Infecção: geralmente relacionadas com os sítios de punção dos trocarteres para a realização da cirurgia, mais comumente na cicatriz umbilical.
• Hernias incisionais: também decorrentes de falhas de fechamento da parede abdominal ou complicações pós-operatórias com abaulamento da região onde foram realizadas das punções cirúrgicas.